英伦航空92号航班的故事：碰到好机长很重要

在英语中，“机长”和“船长”是同一个单词，他们工作特殊，责任巨大。无论是机长还是船长，每一个决策都要对旅客的生命财产安全负责。

因为有些故障的排除和特殊情况的处理具有不可逆性，一旦选择错误，就会酿成大祸。所以，当有朋友问“机长最重要的能力是什么”时，笔者的答案始终是：规避风险的能力。

机组关错发动机

1989年1月8日19时52分，英伦航空92号航班在副驾驶大卫·麦克利特的操纵下，从伦敦希思罗机场起飞，前往北爱尔兰首府贝尔法斯特。该航班由波音737-400飞机执飞，飞行时间为75分钟。天气很好，机场也不繁忙，管制员直接指挥92号航班上升到巡航高度3.5万英尺。

当飞机在自动驾驶仪的操纵下爬升到2.8万英尺时，飞机突然发生强烈的震动，旅客感觉“就像在洗衣机的甩干桶里一样”，能听到刺耳的金属摩擦声。此时，驾驶舱内烟雾弥漫，飞机抖动得连仪表都看不清楚了。

机长凯文·亨特断开自动驾驶开始手动飞行，他感觉飞机发动机出了问题，就问副驾驶：“什么故障?哪个发动机的问题?”副驾驶不大看得清楚仪表，也有些疑惑。

因为波音737-400飞机记录发动机功率参数和发动机震动值参数的仪表并排着，这并不是他熟悉的老款波音737飞机发动机参数仪表的布局。他有些慌乱，看了看两个仪表，还是看不清楚，就不确定地说：“左发动机吧?哦，不是，是右发动机发生故障了。”

机长亨特知道，以往的波音737飞机都是由右发动机右边的组件提供引气的，现在驾驶舱内全是烟味，应该是飞机的右发动机发生故障了。而且他在起飞前翻阅了飞机的维修记录，刚好是右发动机在几天前进行了维修。

所以，他认定是右发动机故障导致飞机震动和产生烟雾。他操纵着飞机，看不清楚飞机的仪表，也没有证实，就直接下口令，让副驾驶执行了右发动机受损的记忆项目。

副驾驶收回右边的飞机油门，飞机的震动明显减弱了，烟味也慢慢消散了。机长点点头说：“看，就是右发动机的问题。”但是，机长犯了一个致命的错误。这架飞行时间只有580小时的波音737-400飞机在2.8万英尺爬升时，由于金属疲劳，左发动机一片扇叶顶部的叶片断裂，破坏了发动机内部结构，致使发动机的转速减缓。

波音737-400飞机已经改装了驾驶舱引气，由以前的单组件供气改为由两个发动机组件同时给驾驶舱供气。机组对新机型的仪表判读和空调设计缺乏了解，误判为右发动机故障。

在波音737-400飞机自动驾驶模式下，当发动机转速减缓时，会自动增加该发动机的供油量以加快转速。过量的供油和损坏的发动机引发左发动机剧烈震动，并产生火焰。

机组在发现飞机故障后断开了自动驾驶，以便关闭右发动机。在右发动机关闭后，左发动机虽然发生故障，但暂能运转。由于自动驾驶被断开，左发动机不再过量供油、转速减缓，巧合地呈现了飞机震动减弱、火焰消失、机舱里的焦烟气味减少等动力稳定的假象。这一系列巧合促成了机组的误判，完整地构成了一起飞机空难的事故链。

墨菲定律的“魔咒”

机长亨特并不知道自己关错了发动机。他让副驾驶联系管制员，要求在最近的东米德兰兹机场备降。管制员收到飞行员的故障报告，也急忙指挥飞机下降到1万英尺，直飞东米德兰兹机场。飞机收油门下降，状态比较稳定。机长和副驾驶一边准备新机场的进场资料，一边完成右发动机严重故障的检查单。在执行这个检查单时，机长正准备进行故障评估。但管制员在无线电里又指挥飞机下降到5000英尺，这使得机组错失了对故障进行正确评估的最后机会。

机长忙着操纵飞机;而副驾驶则按照飞行快速检查单的要求，切断了左发动机的供油。

当天天气很好，东米德兰兹机场清晰可见，飞机准备平飞放襟翼。随着飞机平飞，油门开始缓慢增加，左发动机功率增加，叶片开始刮擦碰撞已经损坏的叶片，发动机瞬间起火，驾驶舱左发动机火警铃响起。

机长亨特知道这种情况的严重后果，他一边下口令紧急启动已经关闭的右发动机，一边下意识地带起机头，期望飞机能飘降到跑道上。

然而，一切都太晚了。左发动机在大火损坏下迅速失去动力，右发动机也没能及时启动，飞机开始失速坠落，驾驶舱内充斥着各种警告，机组努力地控制着飞机。机长在最后时刻已经无能为力，他拿起话筒通报所有旅客“抱紧防撞”。飞机在距离跑道700米的地方撞到邻近机场的高速公路路基上，摔成两段。

事故发生后，英国事故调查委员会(AAIB)对空难进行了详细调查，动用了大量的人力、物力对飞机从起飞巡航到备降坠毁的航迹进行拉网式搜索，终于在一片麦田里找到了事故的元凶——一个因为金属疲劳断裂的发动机叶片碎片。调查人员发现，飞机就坠毁在机场的引进灯旁边，离机场跑道只有几百米远。假如飞机能再多飞一分钟，也许就能避免此次惨剧。可惜，失之毫厘，谬以千里。

安全和空难，有时候只有“一步之遥”。更可惜的是，关错发动机这样的错误还在航空史上重演。

最让事故调查人员不解的是：为什么关错发动机这样一个低级错误会发生在经验丰富的飞行员身上?

在我们熟悉的航空定律中，墨菲定律的原句是：如果有两种及两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。也就是说，只要有可能发生的错误，就一定会发生。因为机长和船长都是人，是人就会犯错误。而人在遇到复杂天气或重大故障时高度紧张，其决策和判断能力都会大幅下降。

在英伦航空92号航班上，由于飞机剧烈震动，机组看不清发动机参数，加上不熟悉新飞机的构造，他们在进行故障评估时又被打断，而采取措施后又出现了故障排除的假象。

这一系列的巧合让机组关闭了正常工作的发动机。在这么多的“巧合”前，机长规避不利因素的能力显得尤为重要。当然，飞行员可以犯错误，但严格执行标准操作程序和互相配合能避免99%的错误。

事故带来的启示

在这次事故发生后，世界民航吸取了很多教训。例如，此前旅客在机组下达“抱紧防撞”口令后的防撞姿势并不正确，因为传统的抱紧头部的动作并不能在飞机大过载下防止旅客颈部和头部晃动。正确的姿势应该是头部贴近大腿，两个胳膊用力抱紧腿部。

波音公司重新设计了波音737飞机的引气系统，并将飞机震动仪表和发动机仪表平行的设计布局改成了上下排列;重新设计了飞机固定座椅的地板和行李架，并对在旅客头部上方放置行李的体积和重量提出了新的要求。

同时，航空公司对机组执行单发的程序提出了更细致的要求;在发动机震动值大的情况下，不要求对发动机进行关车处理。

在飞行训练中，航空公司更要求机组，在任何时候，控制好飞机的飞行状态永远是第一位的要素。在控制好飞机的前提下，机组再去识别、判断、处置不正常情况。特别是在处置一些影响较大的系统故障时，机组成员必须交叉核实。

飞机在低高度单发，在1000英尺以下不做处置;在低高度发生严重危及飞行安全的发动机火警时，也要求机组尽量接通自动驾驶仪，以减轻飞行机组的工作负荷。

一般来说，遇到故障，留给机组判断处理的时间都是相对充裕的。除了氧气面罩的佩戴和起飞滑跑的单发外，飞机上几乎所有的故障都不需要立即处理，而是要等心率平复下来再处理。不怕慢，就怕错。遇到故障，机组一要识别故障，找出“啥问题”;二要评估故障，思考“咋处理”;三要按照标准操作程序，思考 “咋善后”。这是机长规避、处理风险的最佳做法，也是机长最重要的能力。

然而，机长这种规避风险的能力是要经过培养的，其需要养成严谨的操作规范习惯，要有正确的心理应激状态，以沉稳良好的心理面对突发情况。

笔者执飞波音777飞机，在模拟机上检查过日籍机组。在飞机发生单发时，他们的口令清晰响亮，并且不慌不忙。他们的第一个口令永远是“识别”，即控制好飞机状态，识别故障。在任何阶段发生单发，这都应该是第一个口令。